我们走在大路上 | 中国乳腺癌指南成长记
毛润之：“先生，那您找到那个药方了吗？”
李大钊：“还没有，不过，我们已经在路上了。”
2006年的一个春日，在我国著名肿瘤学专家孙燕院士的倡导下，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南引入中国，正式开启了中国肿瘤界的指南探索之路。
2011年的又一个春日，致力于我国肿瘤事业的专家们励精图治、厚积薄发，集合中国肿瘤领域顶级核心专家的心血，凝结成了我国首部《中国临床肿瘤学会(CSCO)恶性黑色素瘤诊疗指南》。截止2021年4月，CSCO已经陆续推出了包括乳腺癌、结直肠癌、卵巢癌、鼻咽癌、分化型甲状腺癌等在内的23部肿瘤临床诊治指南，另外还有10部指南已经在路上，并计划在2021年内问世。
看似寻常最奇崛，成如容易却艰辛。从“引入”到“自主”，5年蛰伏期的背后，潜藏着我国一代又一代肿瘤学者的努力和坚持。前辈高瞻远瞩的判断力、坚定坚强的领导力，以及奋战在抗击肿瘤一线学者们一往无前的执行力，是我们走出一条中国特色指南之路的关键。而对科学和规范的充分尊重，以及来自我国每一位临床工作者的向心力和凝聚力，铸就了一本本指南的诞生和一次次指南的更新。
尽管依旧风急浪高，尽管依然征途漫漫，中国的肿瘤学者仍然坚定地走在这条宽阔的大路上。作为《NCCN乳腺癌临床实践指南》的执笔人之一、首位登上《St. Gallen早期乳腺癌国际专家共识》讨论主席台参与投票的华人专家、《CSCO乳腺癌诊疗指南》专家组组长，CSCO副理事长兼秘书长、CSCO乳腺癌专业委员会主任委员江泽飞也有幸成为了这条路上的见证人之一(图1)。
让我们跟随他的记忆，回顾我国乳腺癌指南成长历程，以此一窥我国肿瘤学指南的发展之路。
他山之石，可以攻玉
对于NCCN指南引入国内，江泽飞并没有多少意外。刚回国没几年的他，与当时在美国从事客座研究时认识的同行一直保持着密切联系，而后者所在的中心是NCCN所属联盟之一，同时他们也是NCCN指南的专家组成员。
这种认同感，让江泽飞感觉自己仿佛“一直在等待着这一时刻的到来”。
NCCN是美国21家癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用较为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。
NCCN指南的引入对于2006年的中国肿瘤学界来说，意义非凡。一方面，当时代表国际先进肿瘤治疗体系的指南来到中国，将给中国的临床肿瘤实践带来一把规范化的“标尺”；另一方面，这并不是简单的“翻译版”，而是经过了NCCN正式授权的、可根据中国患者特点和医疗体制进行适当调整的“NCCN指南中国版”，内容也是可以根据中国实际情况进行删减的。“这不仅意味着中国肿瘤患者能从中获益，”江泽飞特别强调，“对全球的华人患者来说也同样来之不易，毕竟虽然这些患者人在海外，但中国版指南才是更适合她们的版本。”
但对于39岁的江泽飞来说，成为NCCN指南执笔人之一，还是略显意料之外。
作为执笔人，他面前的挑战并非是手中的这支笔，而是一份“年轻协调者”的身份。面对中国版指南的修订，既需要克服我们传统上的一些习惯，又要考虑一些国外标准是否适合当时的中国临床实际。
而且，在中国专家组团队中，专家们的年龄跨度是比较大的。“从三四十岁到七八十岁，都有。”如何在这些专家中间做好协调，是对执笔人最重要的要求。从最开始接到孙燕院士这个任务，江泽飞心里就很明白这是最大的考验。不过，他也坚信，“孙老既然相信我的能力，那我就一定要把这个做好。”回国后，他也参加了大大小小不下几十场会议，期间孙老一直在观察中。“孙老认为，首先我刚从国外回来，语言方面是过关的，另外，他觉得比较重要的是，因为这些经历，我相对来说从思想上能接受国外指南，至少内心是不抗拒的。”孙老曾经当面评价他，“比较勤奋，还不笨，算是一个‘勤奋的聪明人’，只要累不死就让他多干。”
这些给江泽飞带来莫大的鼓舞，他内心也很明白孙老的良苦用心。“学会倾听，做好协调”是他给自己定下来的一个准则，事实证明他也“无愧于孙老的期望，凭着自己的努力担当起了这个角色”。
“那段时间是我们计划生育政策正严的时候，我国患者发病又以中老年为主。所以，欧美指南中‘怀孕乳腺癌患者的生育’这一项，我们给删除了。另外，一些国外已经审批的新药，我们可能连听都没听说过，何来应用？”对于这类“中国特色”的问题，执笔人要做的就是做好删减记录，并如实向NCCN说明情况。
同时还有伴随而来的“争议”问题。例如，在欧美版指南中某个药物剂量是100 mg/m2，有的专家说这个剂量我国患者肯定不能耐受，要减低。“那么，问题来了，减到多少？60？50？不能凭着经验和感觉说一个数字吧？所以，指南给我们纠正的第一个习惯就是——讲证据。那么，第二个问题又来了，欧美指南定100是有他们的人群证据的，我们减量呢？没有。”
成为执笔人的时刻，江泽飞想到的是，这是个求同存异的过程(图2)。在这样一个老中青三代、内外放疗多学科的复杂系统里，遇到“异”的时候，可以想象，有时会陷入两难的境地，“但大家心中有一个共同的目标——为我国的乳腺癌诊疗的规范化添砖加瓦，投票是我们这个团队的解决方案。”让他感动的是，无论是德高望重的老前辈，还是初出茅庐的后辈，“大家最后都本着少数服从多数的原则，没怎么给我出大的难题。”
江泽飞回忆，NCCN指南引入中国后，2009年达到了一个高峰。在国际肿瘤学领域研究呈“井喷状”发展的当下，“指南”像一块巨大的磁铁，吸引了越来越多希望从中取经的医生，在北京、上海召开指南解读会议时，参会规模可以用“爆满”来形容。多年来，大家因不同区域、背景尤其是专业之间习惯等产生的差异，在这个共同的蓝本下得以尽可能消除，共同走向了一个国际标准指导原则。在江泽飞看来，“那时正值传统经验医学模式发展转变为循证医学，NCCN指南在某种程度上也改变了我国医生的思维方式和实践行为，给我们培养了良好的行医习惯，也就是行医过程不是个体化行为，而是基于循证医学证据的规范行为，使我们的规范诊疗有据可依。”与其他跟指南共成长的学者一样，参与指南撰写修订的江泽飞从中得到的收获也是“无可比拟”的。“这是一个无法复制的锻炼机会。很幸运，也很感恩。”
在事物的发展规律中，当变化到极点后，若不能进行终极一跃，则事物又会从高点到低点，而后消亡。在来到中国的第5个年头，2011年，NCCN指南中国版终因“水土不服”而遗憾画上句号。东西方国情、中英文版更新速度等方面的差异是主要原因。
“在合作协议中，NCCN要求，任何增减项目均需要发回给他们审核后，才能予以通过。因为语言上的差异，经常是我们发给NCCN后，那边还需要找一位懂中文的专家来审核。”这样每审一条，“都会严重影响中国版指南的修改速度。”同时，NCCN指南由于美国国内保险和药企利益驱动等原因，经常每年要修改多次，“所以经常会遇到我们第一版刚来回修改确认完毕，英文版的第二版甚至第三版都出来了。”除了时间上的明显滞后，一些中国尚未上市的新药和新方案也成为中英两版指南之间不可逾越的鸿沟。
现在回望，江泽飞依然觉得NCCN指南带给我们的，收获远远更多。在5年时光里，我们以NCCN指南为起点，撬动起中国循证医学实践的一角，让我国肿瘤诊疗规范化之路迈出了坚实的一步。
玉不琢不成器
NCCN指南引入中国的5年间，在中国乳腺癌学界，变化也在真实发生。
外部环境的多元化发展，即不再过于依赖美国而需要更多吸纳来自欧洲等其他地区的知识，以及NCCN指南本身的局限性，包括循证医学证据不足部分的推荐有限、受本土政策影响过多等，让中国乳腺癌领域学者们更多的把目光投向了瑞士的一座城市——St. Gallen。在这里，两年一度的St. Gallen早期乳腺癌共识会议，聚焦早期乳腺癌诊治中有争议的问题，通过多学科专家组进行投票并最终形成意见共识，以弥补指南的不足，从而更加全面地指导临床治疗选择。
早在2003年，St. Gallen早期乳腺癌共识会议就出现在了江泽飞的参会计划里，并在之后的奇数年中他保持了一次未落的参会记录。听报告、记录、拍照、思考等等，是那时参会的日常。而这，在2010年的某天，发生了一点改变。
像往常一样打开邮箱的江泽飞，收到了来自St. Gallen共识组委会的一封信函，上面提及：“为了进一步扩大St. Gallen共识的国际影响力，我们需要有来自更多不同地域的声音，特邀您作为中国的代表参与进来。”从身份上看，是从“听众”到“参与者”的转变，而从内心里，“更多是从一份沉甸甸的压力。”在他看来，这不仅仅是坐在主席台上这样简单的事情，而是如何代表中国、甚至是亚洲，发出属于我们自己的声音。
江泽飞说，这份压力同时也“极大地提升了自己的自信心”。“在NCCN指南跑得有点快，我们跟得又有点乱的当下，能切身参与到来自全世界乳腺癌学者认可的学术共识的制订中去，无疑是让我们对中国乳腺癌发展的未来充满了期待。”在他看来，每两年更新一次的St. Gallen共识代表了来自早期乳腺癌领域知识的沉淀，很少出现被取消后又重新纳入的推荐意见，而是聚焦临床热点问题，不断在之前的基础上向前进一步优化(图3)。
在江泽飞眼中，“投票”环节是St. Gallen共识讨论中的魅力所在，“最吸引人”。因为，“肯定这么做的不投票，肯定不做的也不投票，当这样做那样做都可以的时候才投票。”因此，会上投票的问题基本都是临床医生平时工作中最困扰的问题。而且投票结果完全公开，也不能“不懂装懂”、允许投票时弃权。当弃权人数达到一定数量时大会主席也会酌情作出取消讨论问题的决定，以保证投票结果的准确性和适用性。所以，“带着这些问题和讨论结果回来的中国乳腺癌医生们，能在上班后第一天就能直接运用到临床解决实际问题。”
随着越来越多的中国学者登上主席台，包括2013年复旦大学附属肿瘤医院的邵志敏教授和2015年中国医学科学院肿瘤医院的徐兵河教授，那些我国学者在台上参与投票的时刻，也意味着我们在国际舞台上话语权逐渐增强。“过去NCCN指南中国版，我们的意见只能通过文字的形式传递给对方，而现在，不仅在会议开始前三四个月即可了解会上即将讨论的内容，我们还能在会议现场当面表达自己的见解。”这份转变，对于中国学者来说，是靠实力和努力换来的来之不易的决策权。所以，“NCCN指南是‘解读’，St. Gallen更多是用‘中国专家有话说’。”
无论是St. Gallen的主席台上，还是在国内的报告台前，他们都越来越“有话说”。此时此刻，这是经过中国乳腺癌学者多年不懈“雕琢”后，能牢牢把握住的机会和改变。
雕琢复雕琢，片玉万黄金
站在时代的大背景下，《CSCO乳腺癌诊疗指南》的诞生似乎是注定的事。
展望我国乳腺癌指南探索之路，如果说NCCN指南是从起点到终点的路径指引，St. Gallen共识是在出现复杂、拥堵路况时解决遇到的难题的话，那么CSCO指南就是在此基础上，不断从用户的角度理解其需求并不断提升其体验感的更新迭代。
NCCN指南和St. Gallen共识，两部指南/共识背后，代表的是美国和欧洲癌症诊治特色和风格。而对于像我国这样患者基数大、与欧美种族差异大的情况，其实任意套用哪一个都会显得有些格格不入。
“所以，在我们学到了国外指南的先进性之后，如何基于中国实际情况，制订出适合本国患者的诊疗指南，是当务之急，更是体现了我国学者的集体智慧。”在江泽飞看来，CSCO指南的出现，可谓是集齐了天时、地利、人和，“时机成熟，环境使然，众心所向。”
随着我国学者制订指南经验的增加，我们自主开展的原创性临床研究的增多，紧随国内外研究进展，并充分结合我国地区发展不均衡的国情，时任CSCO理事会领导决定，从2016年开始策划发布属于我们自己的指南。2017年4月，《CSCO乳腺癌诊疗指南》正式推出。本指南秉承了CSCO一贯以来坚持的“基于证据、兼顾可及、结合意见”原则和“兼顾地区发展不平衡、基于资源和药物的可及性、关注肿瘤治疗的价值”特色，致力于进一步完善全国乳腺癌诊治领域的规范化进程。
对江泽飞来说，久违的时刻到了(图4)。“我们脑子里已经装了学到的知识，我们要用自己的产品、自己的研究来解决自己患者的问题。”拥有自主权的中国医生，再也不用依赖别人，再去请示别人了。高层的定力和执行者的韧性，成为CSCO指南行稳致远的底气所在。“中国的专家，用中国的智慧和中国的指南，解决了中国自己的问题。”
“循证医学证据是基石。”自己的指南也不意味着是闭门造车，高质量、高水准的国内外临床研究依然是制订指南中最关键的参照。“但是”，江泽飞说，“我们会兼顾各地医保、经济发展水平等情况，给出有中国特色的推荐。”例如，有足够循证医学证据支持、价格等可及的药物和方案是毋庸置疑的基本策略，而价格昂贵、国内可及性差的或疗效尚可、老百姓能用得起的药物和方案则被列为可选策略。
而实用性则始终贯穿于指南制订全程。首先，指南的用语特别注意简明扼要、通俗易懂。其次，无论是一线还是二线治疗，专家组都尽量把路径推荐放在一页纸上，以便于读者学习和记忆，而那些解释性的语句则放在下一页，“这在全世界现有指南中都做不到，而我们做到了。”江泽飞言语中满是自豪和骄傲，“此外，指南更新节奏上，我们充分融合了NCCN指南的‘快’与St. Gallen共识的‘慢’。”流程是在当年1月总结前一年的最新研究证据和巡讲反馈意见，收集更新意见、对关键问题进行现场投票讨论，3月由指南编写工作组多轮审核定稿后，4月正式推出更新版。“这在更新速度和合理性上都具备了一定先进性，我们做到了质量与速度的兼顾。”
“反馈意见是指南编写组非常重要的参照。”而理解了那些细微的需求，就有了改变的动力。
“我们也会犯一些‘错误’。例如，以为我们写的大家都能明白。”回忆盘踞在江泽飞脑中，“有一条推荐是‘小肿瘤采用什么靶向治疗’，所以自然地默认淋巴结是阴性。结果在巡讲时有人提出来‘那淋巴结不管了么’，我们才意识到，自己习以为常的想法，不是所有读者都能理解，从而可能造成误会。所以后面我们就加上了‘淋巴结阴性’。”
除了这些细节问题，甚至对于指南的推荐形式，也有一些意外的收获。在最初的指南版本中，当推荐条目较多时多用数字来加以罗列，有的读者反馈，“这是不是意味着这几条推荐是有排名顺序的？”这给指南工作组提了个醒，“不分先后的话，连接词改为‘或’，或者改为‘･’，而数字序号只用在的确有等级区分时才使用。”
此外，指南在更新版本中，曾经做了一个比较大的调整——将“基本策略、可选策略”改为了“一级推荐、二级推荐、三级推荐”。江泽飞解释，这是综合考虑我国医生行医习惯和不同患者经济能力意愿作出的调整。“一级推荐代表疗效佳、可及性好、普遍接受，二级代表疗效佳但可及性较差，而三级则代表的是疗效尚可但可及性好，也就是说虽然不是最优的方案但也不是错的方案。”这些方案不仅是给临床医生提供重要指导，还可能助力推动监管部门加速批准适应证以及敦促企业等申办方进一步满足临床需求。
而无论是做成“手册的大小”便于查阅，还是颁布“CSCO AI人工智能辅助诊疗工具”、制订“不同癌种的合订本”用于会诊，指南工作组每作出一次尝试，“感觉就又前进了一步。”
对《CSCO乳腺癌诊疗指南》的组长来说，江泽飞面对的最大挑战，是如何在出现分歧时做好内部平衡。可以想象，他有时也会“为难”，但他总是能找到消解的办法。“有时是一些经验丰富医生的观点与国际指南发生矛盾，有时是来自制药企业，每个企业都希望把自己的药物或方案放进去、并且放到一个理想的位置，甚至还有来自我自己本身，虽然我是组长，但也不代表着我想怎样就怎样，”对于这些，江泽飞的解决方案是——“投票”。
这也不意味着就一劳永逸了，问题还是时常存在。例如，多少比例是普遍接受，多少是可接受，多少放弃？虽然结果有了，但有的专家还是想不通，怎么办？“没办法，众口难调。所以我只坚持一个准则，就是‘交给大家’，这个大家，除了我们的专家组成员，也包括低年资医生和进修医生。”
投票结果面前，江泽飞希望自己更多是一个组织者的角色，而在讨论问题面前，他希望用一个组长的标准来要求自己。“讨论题目大部分是我来出，如果题目出得不够‘水平’，那是我的责任，是我不能胜任这个职务。”
“如果每个人都愿意为这个团队付出的时候，又有什么困难是不能战胜的呢？”只是对于整个中国乳腺癌学界来说，一旦开始来到这条指南之路，永远没有终点，而且，有越来越多的人聚集了过来。
如今，江泽飞仍然会想起当年孙老的那句评价：“只要累不死就让他多干。”他认为自己这些年来一直保持不变的，还是那份执着和勤奋——“我想推动一些规范的进步，给大家带来一些喜欢看的东西。”
虽然，有时候努力不一定有回报，但是在他身上，幸运的是，当初的那些努力总是影影绰绰地照进了后来的路上。
天下的路是留给天下的人走的，有志者事竞成。——陈独秀
附：江泽飞教授简历
解放军总医院肿瘤医学部副主任。中国临床肿瘤学会(CSCO)副理事长、秘书长，CSCO乳腺癌专家委员会主任委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会候任主任委员，北京医学会乳腺疾病分会主任委员。《St. Gallen乳腺癌国际专家共识》专家团成员。中国食品药品监督管理局(SFDA)新药审评专家。Translational Breast Cancer Research(《乳腺癌转化研究》，简称TBCR)杂志主编。
致谢
感谢江教授在百忙之中接受采访。
基金：无
脚注
出处和同行评审： 本文为TBCR编辑部约稿，未经过外部同行评审。
披露： 作者为AME出版社全职员工，作者宣称无其他无利益冲突。
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Cite this article as: Liao L. We are on the right road | A brief history of breast cancer guidelines in China. Transl Breast Cancer Res 2021;2:26.
